仇冠中医生的科普号

去大骨瓣减压术作为神经重症的常见手术，通常适用于脑疝，弥漫性脑肿胀，脑创伤或脑出血后严重中线偏移的患者抢救。目的就是增加颅内代偿容积，缓解脑疝或脑肿胀对脑干的压迫。由于颅骨缺损会影响影响患者的外观以及颅脑缺乏颅骨的保护导致患者有巨大的心理负担，因此这类患者将来是需要重新做颅骨修复手术的。一、去大骨瓣减压术后颅骨修补的时机由于去大骨瓣后，颅内脑脊液循环动力学发生变化，通常就会伴随纵裂和患侧硬膜下积液的并发症，因此颅骨修复的时机一般在去骨瓣术后的3-6个月，过早如小于3个月，则因为去骨瓣术后局部皮肤还没完全愈合，增加出血和感染的风险。因此对于一般情况良好，皮肤愈合良好的患者可以在术后3个月做，而对于一般情况较差，皮肤愈合欠佳，尚有感染易感因素的患者可以稍微延后手术，一般在半年以内。二、颅骨修补的材料目前最常用的材料就是根据患者头颅3D模型而重建出来的钛网，具有坚固、可塑性和生物相容性高等特点。三、颅骨修补术前患者骨床的要求颅骨修补术对患者颅骨骨床的情况是有要求的，一般情况下骨床过度膨出和过度凹陷都会对颅骨修补术产生不良影响。骨床过度膨出说明颅内压高，如果强行手术，会导致脑组织挤压伤，甚至诱发脑疝。相反过度凹陷也会人为的造成硬膜下积液，术中硬脑膜难以悬吊等问题。因此对于骨床过度膨出的病人术前要脱水降颅压，并发脑积水的病人先行脑室腹腔分流术，术前调节分流阀，将颅内压降下来后再行手术，术中采取过度通气的方式降低颅内压。而对于骨床严重凹陷的病人，要在术中注意先提高气道压力、补充血容量、适当提高血压的方式促进脑子回鼓，如之前已行分流术的患者可以先调节分流阀使颅内压升高。四、颅骨修补术后注意事项由于颅骨修补术有昂贵异物材料的植入，一旦感染患者面临巨大的健康和经济双重损失，因此无论是术前还是术后都需要用预防性的使用抗生素，此外对术后患者伤口的护理也至关重要。要定期换药，保持伤口干燥清洁，如果局部发现有皮下积液，一定要及时进行抽吸并予以绷带加压包扎。出院后要避免局部高温照射和皮肤损伤。总之，颅骨修补手术本身难度不大，但是需要注意的点也很多，术后感染是最大的风险。临床医师只有不断的总结前任的经验教训，才能深刻的认识这个手术，做到成竹在胸，给患者带去健康和放心！本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着脑部血管成像的普及，越来越多的人们在体检或是意外检查中会意外发现长了动脉瘤，由于长期的受到“颅内动脉瘤就是定时炸弹，随时会破裂，一旦破裂就会致命”的观念影响，患者都会惴惴不安！那么脑部动脉瘤真有那么危险吗？是不是得了动脉瘤就要马上手术治疗呢？答案是否定的。事实上动脉瘤破裂的危险性和动脉瘤的性质、形状、大小以及生长的部位都有关系。从性质上有普通动脉瘤，夹层动脉瘤和假性动脉瘤之分；形状上有囊状，梭形，不规则等之分；大小上一般有大于10mm和小于10mm之分；部位上有前交通、后交通、大脑中动脉分叉，基底动脉尖等各个位置的区分。因此针对动脉瘤，要采取个体化的治疗策略。那么哪些动脉瘤是需要积极手术的呢？目前认为：1、直径大于10mm的动脉瘤2、已经破裂出血的动脉瘤3、基底动脉尖的动脉瘤4、形状不规则的动脉瘤5、肿瘤之前小于10mm，但在随访过程中逐渐增大或是已经有局部脑组织或神经压迫的动脉瘤。6、年轻患者。上述的六种情况中前五种都是因为动脉瘤破裂或是在破裂的可能性很大，算是真正意义上的“定时炸弹”，而第六种中由于年轻患者，以后动脉瘤长大达到手术的标准的可能性大，因此也建议手术。那么哪些动脉瘤可以暂时不需要手术治疗呢？未破裂动脉瘤的情况包括：1、动脉瘤直径小于1厘米2、外形光滑的动脉瘤3、生长在海绵窦内动脉瘤4，老年患者都建议动态观察，3～6个月后复查CTA或MRA，如果动脉瘤增大再考虑手术治疗。但是这类病人在平时生活中药注意控制好血压血脂，避免剧烈运动，防止感冒咳嗽和便秘，以及避免情绪激动和过度劳累。总之，意外发现颅内动脉瘤，要科学理性的认识和看待这个疾病，认真听取医生的意见和配合治疗。本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着重型颅脑外伤，自发性脑出血等患者的增加，神经外科长期住院昏迷的病例也在逐渐增加。在度过危险期后，如何能让患者苏醒既是患者家属关心的问题，也是临床医生一致在探索的问题。本人通过多年的重症昏迷患者的救治和术后管理，发现高压氧舱治疗在促进昏迷患者苏醒，促进神经功能修复方面起着举足轻重的作用。一、高压氧舱具体是怎么治疗的？在200Kpa（约2个正常大气压）的舱内，通过压缩空气加压面罩或头罩给与患者吸氧60分钟，升压 25分钟，降压30分钟，中间休息5分钟。每日1次，10次为一个疗程。一般的昏迷病人都需要做2-3个疗程。二、高压氧舱的适应症是什么？1、生命体征平稳，长期昏迷的病人2、清醒但伴有神经功能障碍的病人3、急性缺氧的病人，如一氧化碳中毒三、高压氧舱的禁忌症是什么？1、生命体征尚不平稳的病人2、仍有急性脑出血，脑水肿，高颅压的病人3、多处颅骨骨折伴气颅和脑脊液漏的病人4、颅内恶性肿瘤术后的病人5、有肺大泡，肺气肿和纵隔气肿的病人6、仍带有气管插管的病人7、癫痫尚未控制稳定的病人四、高压氧治疗的作用能显著提高患者的动脉血氧分压，增加血氧含量和组织含氧量以及氧贮备，增加组织内毛细血管网血氧弥散半径，增加脑组织和神经的血氧供应，改善改善脑干网状上行激动系统的功能，促进患者的觉醒。本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在神经外科领域，大部分患者对微创理念的认识还存在一定的偏差，认为只有手术切口小才是微创手术。其实这种观念是错误的，微创手术的核心理念是在手术过程中尽可能的减少对正常脑组织的牵拉、压迫和损伤，以期待尽可能的减少术后患者神经功能障碍的发生。因此有时在手术中为了能增加操作角度和手术空间，减少脑组织牵拉，会适当增大皮肤切口和骨窗范围。如果盲目的追求小切口，而忽略手术中对脑组织的保护，那反而是违反微创理念的。总之，皮肤切口小不一定就是微创，脑组织和正常神经功能的保护才是微创理念的核心所在。

颅内肿瘤由于其位于一个相对封闭的骨性颅腔内，肿瘤的生长会压迫正常脑组织和周围的神经血管结构，造成神经功能障碍甚至生命危险，且手术难度和风险较其他部位要更大，因此大多数患者谈“脑瘤”而色变，一有头痛症状，就会担心自己是否得了“脑瘤”。其实头痛的原因有很多，日常生活中，感冒、休息不好、心情压抑会引起头痛；脑部缺血、偏头痛等神经内科相关疾病会引起头疼；颞肌筋膜炎等肌肉炎症也会引起头痛。而真正由颅内肿瘤引起的头痛相对比例还是比较低的。颅内肿瘤引起的头痛，大部分是由于颅内压增高，脑膜或是血管壁刺激所引起的。那么什么情况下的头痛要高度怀疑颅内肿瘤的发生呢？1、头痛伴内分泌改变这种首先要考虑鞍区肿瘤，最常见于垂体瘤，也可以见于颅咽管瘤、鞍结节和前床突脑膜瘤等。当然也不能忽略松果体区肿瘤的可能性。2、头痛伴视力改变这种首先要考虑鞍区肿瘤（以垂体瘤、鞍结节脑膜瘤等），鞍区内含有视神经、视交叉、眼动脉等结构，肿瘤压迫就会引起上述针状。其次也有可能是视皮层、视束受累，如距状沟附近的肿瘤（胶质瘤多见）。当然视力下降不一定是肿瘤直接侵犯视觉通路所致，颅内所所有能引起颅内压增高的肿瘤（如能引起脑脊液循环受阻的累及三、四脑室或中脑导水管的肿瘤）都可以引起视乳头水肿从而影响视力。3、头痛伴一侧眼球突出这种首先要考虑眶内肿瘤（视神经母细胞瘤、视神经胶质瘤等）或是颅眶沟通瘤（神经鞘瘤等）。由于颅腔和眼眶有眶上裂、视神经管和眶下裂等自然间隙，因此肿瘤可以通过这些间隙侵犯至眼眶造成眼球突出。当然有些肿瘤虽然没有侵入眼眶，但是压迫了眼球的回流静脉也会引起眼球突出。4、头痛伴眼睑下垂或瞳孔改变这种首先要考虑肿瘤累及动眼神经，最常见于岩斜区（脑膜瘤多见）和侵及海绵窦外侧壁的肿瘤。5、头痛伴复视这种首先要考虑肿瘤累及外展神经，最常见于岩斜区（脑膜瘤多见）和侵及海绵窦的肿瘤。6、头痛伴面部麻木，疼痛这种首先要考虑肿瘤累及三叉神经，最常见于岩斜区和侵及中颅窝底的肿瘤（脑膜瘤、三叉神经鞘瘤等）。7、头痛伴耳鸣和听力减退这种首先要考虑肿瘤累及听神经，最常见于桥小脑区肿瘤（听神经瘤）和侵及耳蜗的岩斜区肿瘤（脑膜瘤等）都可以造成上述症状8、头痛伴吞咽困难、饮水呛咳、伸舌歪偏这种首先要考虑肿瘤累及舌咽神经、舌下神经等后组颅神经，最常见于颈静脉孔区或是枕骨大孔区肿瘤，有些巨大听神经瘤也会造成这种症状。9、头痛伴癫痫发作这种首先要考虑肿瘤累及颞叶海马或是大脑皮层，最常见于胶质瘤。10、头痛伴失语这种首先要考虑肿瘤累及额下回运动性语言中枢或颞上回后部的感觉性语言中枢，最常见于胶质瘤。11、头痛伴精神异常、性格改变这种首先要考虑肿瘤累及额叶，最常见于胶质瘤。12、头痛伴嗅觉减退这种首先要考虑肿瘤累及嗅神经或嗅束，最常见于嗅沟脑膜瘤或是嗅神经母细胞瘤等。13、头痛伴肢体运动不灵这种首先要考虑肿瘤累及大脑皮层中央前回运动区、丘脑肿瘤压迫内囊或是脑干肿瘤（胶质瘤最常见）。14、头痛伴下视不能，双眼向上凝视这种首先要考虑肿瘤累及松果体四叠体区，常见于松果体生殖细胞瘤、松果体畸胎瘤等。15、头痛伴记忆力快速减退这种首先要考虑肿瘤累及胼胝体，以胶质瘤多见。16、头痛伴行走不稳、共济失调这种首先要考虑肿瘤累及小脑，以髓母细胞瘤、血管母细胞瘤和胶质瘤等多见。当然上述伴随症状可能会以多种组合同时出现，如累及前中颅窝底的巨大蝶骨嵴脑膜瘤可能会同时出现I、II、III、V、VI对颅神经功能障碍。累及到海绵窦的肿瘤会引起III、IV、V、VI等颅神经损害。后颅窝巨大听神经瘤会有V、VII、VIII等颅神经损害；脑干胶质瘤可有各种颅神经以及锥体束功能异常等。一般遇到上述症状怀疑颅内病变时，头颅MRI平扫+增强是最常见的检查方式，对肿瘤的生长部位、血肿、质地以及与周围重要血管神经的毗邻或是包绕关系都能较好的显示。头颅CT虽然价格便宜，但对于后颅窝的肿瘤显示欠佳，通常在MRI的基础上对肿瘤侵蚀颅骨情况、蝶窦和乳突气化情况、肿瘤卒中出血以及某些类型的肿瘤如少突胶质细胞瘤、颅咽管瘤和脑膜瘤的钙化情况进行辅助判断。

近期有很多患者查出颅内有蛛网膜囊肿，担心会压迫脑神经，因此来询问是否需要手术的问题，在此我谈一下自己对这个疾病的一点理解。大部分的蛛网膜囊肿是先天性的，即在发育时蛛网膜异常分裂造成，因此也是在婴幼儿中最常见，囊肿通常见于脑表面，脑裂或是脑池内，最常见的如颞极和枕大池。大部分蛛网膜囊肿不和蛛网膜下腔连通，是一个相对封闭的囊腔，这种蛛网膜囊肿一般不会增大，如果是意外发现，之前无头疼或是其他神经功能异常症状，就可以定期随访，一般半年复查一次，不用特别处理。当然少数先天性蛛网膜囊肿也会逐渐增大，原因目前还没有完全弄清，可能和蛛网膜下腔有联通有关，这种蛛网膜囊肿随着体积增大会慢慢出脑内占位效应，根据位置的不同，产生各种神经功能障碍，因此是需要手术治疗的。目前针对蛛网膜囊肿的手术治疗手段主要有两种，一是囊肿-腹腔分流手术，二是开颅囊肿切除手术。两种手术各有利弊。分流手术对脑子创伤小，术后反应清，安全性相对高，但因有分流管的使用，后期有感染、堵管等问题。囊肿手术可彻底剥除囊壁，但是剥除的过程中可能会有出血、脑组织骚扰等手术操作中的风险，但治愈彻底，无异物植入，感染风险小。除了先天性因素外，如果患者有外伤或是颅内感染的病史，可以造成蛛网膜黏连和蛛网膜颗粒吸收障碍，也可以引起蛛网膜囊肿，因此这一类囊肿还是需要在解决原发病的基础上，做下一步治疗。本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

对于一名神经外科医生来说，临床上最难管理的莫过于因各种原因而长期昏迷的病人。这一类病人病程长，并发症多，护理难度大，预后不确定，因此临床死亡率高，救治难度大。对于危重昏迷病人的临床管理，需要积累丰富的理论基础以及临床经验。神经外科昏迷病人的来源很多，比如脑外伤、脑肿瘤，自发性脑出血，颅内感染等，当然最常见的是车祸或是高空坠落等引起的脑外伤。昏迷的原因往往是由于脑干直接或是间接地受到损伤或是压迫。临床上针对这一类病人的管理，以下一些要点需要重点关注：1、首先就要开放气道和稳定患者的生命体征。给与气管插管，对于有些痰液较多的，也可以直接予以气管切开，以方便长久的吸痰护理，维持患者的血氧饱和度在95%以上。2、在上述两项基本稳定后，要及时寻找造成病人昏迷的原发病因。这时可予以头颅CT等检查，明确原因，若有明确血肿则可以考虑血肿清除手术，若是肿瘤压迫则可以予以甘露醇脱水并手术。对于车祸引起的全身多发伤患者，这个时候应该行全身以及四肢的检查，排除骨折，腹腔和盆腔脏器损伤的可能。3、长期昏迷的病人，最常见的并发症，莫过于肺炎，这种肺炎可以是误吸造成的，也可以是长期排痰不畅痰液淤积造成的。肺部长期的感染会影响患者的肺功能，导致肺换气和通气不足，最严重可引起肺性脑病和原发脑损伤相互叠加，加重患者的昏迷。因此这类病人的肺部管理至关重要，定期的翻身拍背和吸痰必不可少。及时的痰培养和药敏实验可以清楚的了解致病细菌，以便于针对性的使用抗生素。当然长期使用抗生素的病人可能会有真菌以及厌氧菌的二重感染，因此在使用一段时间的抗生素后，检查真菌和厌氧菌感染的相关指标和对症治疗也至关重要。4、预防癫痫发作，长期昏迷的病人往往脑细胞缺氧，而癫痫发作会进一步加重脑组织缺氧，从而引起不可逆的损伤，会严重影响到后期患者的意识恢复。因此这类病人在临床上不管之前有无癫痫病史，都主张预防癫痫。5、酸碱平衡失调也是这类患者常见的并发症，这里面尤其要注意纠正碱中毒，因碱中毒是阻碍氧气的释放，加重患者的缺氧。其次也要注意电解质失衡的纠正，因此定期的血气分析可以动态的了解水电解质和酸碱平衡情况，对患者的后期恢复至关重要。6、长期昏迷的患者往往用药量较大，药物品种多，因此肝肾功承受的负荷较一般患者更大，因此定期的复查肝肾功可以有效的避免肝肾功衰竭。7、患者的营养状况对后期的恢复也至关重要，临床上常常以白蛋白和血红蛋白为指标，若白蛋白低于29g/L,则需要输注人血白蛋白。贫血则需要检查贫血相关指标，明确贫血类型，当然严重的贫血可以输血对症支持。8、对于有开放性颅脑损伤或是行颅脑开放手术的患者，还应注意有无颅内感染，若患者有体温的升高，一定要先排除颅内感染，此时最好的方法就是腰穿行脑脊液常规生化以及细菌学检查。如明确有颅内感染，则连续的腰穿或是腰大池置管引流配合抗生素治疗是最常用的治疗方法。9、神经康复治疗，脑外伤的患者由于脑神经功能受损，利用电针和高压氧舱治疗的方法对于患者神经功能的恢复有明显的促进作用。但要注意的是颅内压增高以及恶性肿瘤术后的病人则不宜行高压氧治疗。10、控制好患者每日的出入量。一般保持大致平衡即可。定期复查患者的心房钠尿肽水平，来评估心脏负荷，若负荷过高，应适量减少液体。长期昏迷的病人能否清醒，这是临床上患者家属最关心的问题之一。这里根据个人临床经验，浅昏迷以及一部分无脑干原发伤的深昏迷病人一般经过上述的精心治疗和护理，意识恢复的可能性还是不低的。但是对于那些脑干原发伤的深昏迷的病人，能否意识恢复无法预测，通常这类病人的生命体征极不稳定，病情恶化毫无征兆，通常年轻、无基础疾病的患者的预后要好于老年、肥胖以及有高血压和糖尿病等慢性病的患者。这类病人即便转醒，植物状态的可能性也很大。根据本人多年的临床经验，昏迷患者开始出现眼球以及肢体的不自主的活动为意识转清的前兆表现。总之，以上十点每一项都是管理和治疗危重昏迷病人不可缺少的环节。个人经验，仅供参考！本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有很多患者在得知自己被诊断为颅内或是椎管内肿瘤后，最关心的一个问题便是肿瘤的良恶性性质。因为这个问题会直接影响患者的生存预后以及之后的治疗方案。同时肿瘤的性质也会对患者造成两种截然不同的心理状态，从而也会间接的影响到后续的治疗。 对于肿瘤良恶性肿的判断，医学上有专门的判断标准，但是对于广大患者来说过于专业，因此这里我想浅谈一些简单的常识来帮助患者以及家属们有一个基本的判断。 临床表现 良性肿瘤由于生长较慢往往症状发展比较缓慢，病史较长，临床症状也不太明显，即便有手脚活动不灵或是视力减退等功能障碍，也是渐进性发展，不容易被察觉。不少病人会在体检或是脑外伤后复查头颅CT时意外发现有颅内肿瘤。而恶性肿瘤由于生长较快，往往病史较短，头痛、恶心呕吐以及肢体功能障碍等较早出现且症状普遍较为严重，超过患者的耐受范围。 影像学表现 从CT和磁共振等影像学片子上看，良性肿瘤往往没有肿瘤周边的水肿带，而恶性肿瘤由于肿瘤细胞的侵袭浸润，往往有瘤周水肿带。 肿瘤名称 在手术之后，拿到病理报告后，如何能一眼判断肿瘤的良恶性呢？从肿瘤的名称伤就可以简单判断。在临床上最常见的中枢神经系统恶性肿瘤是胶质瘤，当然其他较为常见的恶性肿瘤还包括髓母细胞瘤、神经母细胞瘤、生殖细胞瘤、淋巴瘤、颅内转移瘤等。而临床上最常见的良性肿瘤是脑膜瘤，当然还包括垂体腺瘤、颅咽管瘤、神经鞘瘤、脊索瘤等。 以上三点基本可以帮助大致判断肿瘤的良恶性质，当然肿瘤良恶性质的专业判断，还是需要从多个角度的综合判断，这里暂不深入讨论，具体会在以后谈到，希望能对广大患者提供帮助！